АКТ
допуска в эксплуатацию прибора учета электрической энергии
№		«		»		20			
АО «СК Алтайкрайэнерго»
(наименование сетевой организации)

(фамилия, имя, отчество, должность представителя сетевой организации)

(фамилия, имя, отчество или наименование потребителя или его представителя)

(наименование субъекта розничного рынка, с которым у заявителя заключен (предполагается к заключению) договор энергоснабжения (купли-продажи (поставки) электрической энергии (мощности)

(фамилия, имя, отчество, должность представителя субъекта розничного рынка, с которым у заявителя заключен (предполагается к заключению) договор энергоснабжения (купли-продажи (поставки) электрической энергии (мощности)

(номер договора энергоснабжения (купли-продажи (поставки) электрической энергии (мощности) при наличии)
Дата и время проведения проверки:	«		»		20		г. «		» часов «		» минут	
1. Сведения о точке поставки
Адрес		
Наименование		
Центр питания (наименование, уровень напряжения, номер)		
Фидер 10 (6) кВ (наименование, номер)		
ТП (КТП) (наименование, номер)		
Фидер 0,4 кВ (наименование, номер)		
Опора 0,4 кВ (номер)		
Характеристика помещения 
(жилое или нежилое)		
Коммутационный аппарат до прибора учета (номинальный ток, А)		
 2. Характеристики и показания прибора учета
Место установки		
Балансовая принадлежность		
Тип		
Заводской номер		
Класс точности		
Номинальный ток, А		
Номинальное напряжение, В		
Разрядность (до запятой)		
Разрядность (после запятой)		
Год выпуска		
Дата поверки		
Дата следующей поверки		

Вид энергии	Активная (прием)	Активная (отдача)	Реактивная (прием)	Реактивная (отдача)	
Показания электрической энергии, в том числе					
тариф 1					
тариф 2					
тариф 3					
тариф 4					
3. Характеристики измерительных трансформаторов тока (при наличии)
Наименование	Характеристики по фазам	
	Фаза А	Фаза В	Фаза С	
Место установки				
Тип				
Заводской номер				
Коэффициент трансформации				
Класс точности				
Дата поверки				
Дата следующей поверки				
4. Характеристики измерительных трансформаторов напряжения (при наличии)
Наименование	Характеристики по фазам	
	Фаза А	Фаза В	Фаза С	
Место установки				
Тип				
Заводской номер				
Коэффициент трансформации				
Класс точности				
Дата поверки				
Дата следующей поверки				
5. Информация о знаках визуального контроля (пломбах)
Место установки
пломбы	Номер
пломбы	Наименование организации,
установившей пломбу	

			

6. Сведения об оборудовании дистанционного сбора данных (при наличии)
Наименование	Устройство сбора и передачи данных	Коммуникационное оборудование	Прочее 
(указать)	
Место установки				
Балансовая принадлежность				
Тип				
Заводской номер				
Дата поверки				
Дата следующей поверки				
7. Результаты измерений
Характеристики	Фаза А	Фаза В	Фаза С	
Сила тока в первичной цепи, А				
Сила тока в измерительных цепях, А				
Фазное напряжение, В				
Угол фазового сдвига, град				
8. Характеристики использованного оборудования

(наименование и тип оборудования, номер, дата поверки)

9. Прочее
Потребителем выбран следующий способ направления уведомления о присоединении прибора учёта электроэнергии к интеллектуальной системе учёта электрической энергии (мощности) 
_____________________________________________________________________________________

10. Заключение
Решение о допуске (недопуске) прибора учета в эксплуатацию (в случае недопуска указать причины)

Мероприятия, необходимые к выполнению для допуска прибора учета электрической энергии в эксплуатацию

Срок выполнения мероприятий до	«		»		20		г.	
Представитель сетевой организации
	/		/	
(подпись)		(ф.и.о. представителя)		
Потребитель (его представитель)
	/		/	
(подпись)		(ф.и.о. потребителя (его представителя)		
Представитель субъекта розничного рынка, с которым у заявителя заключен (предполагается к заключению) договор энергоснабжения (купли-продажи (поставки) электрической энергии (мощности)
	/		/	
(подпись)		(ф.и.о. представителя)		
Представитель гарантирующего поставщика (в случае технологического присоединения многоквартирного дома)
	/		/	
(подпись)		(ф.и.о. представителя)